Leczenie NZJ – rodzaje leków i metody. Leczenie chirurgiczne NZJ, bezresztkowe leczenie żywieniowe IBD NZJ, leczenie biologiczne - blokery TNF-alfa - NZJelita – Serwis Nieswoiste Zapalenia Jelit (choroba Crohna, IBD, WZJG, ChL-C, CU, CD, NZJ)

Leczenie NZJ (IBD: CU i CD)

I.  Niebezpieczeństwo cudownych terapii

          Bardzo ważną rolę w procesie leczenia odgrywa wzajemne zaufanie pomiędzy chorym, lekarzem gastroenterologiem (i rodzicami chorego dziecka), a także współdziałanie lekarza pierwszego kontaktu.
W sytuacji zachwiania zaufania dochodzi właśnie do poszukiwania „cudownych” lekarstw i diet czy wręcz zaprzestania leczenia. Należy podkreślić, iż najważniejszym kryterium doboru leków przez lekarza specjalistę jest stan chorego (nie jego możliwości finansowe zakupu drogich lekarstw), a ponieważ różnorodność choroby jest u każdego pacjenta cechą indywidualną, stąd też dobór lekarstw jest i taki.
Nie należy porównywać ze sobą dwóch różnych chorych i sposobu ich leczenia.

           UWAGA !!! Ponieważ opisane poniżej metody mają zasadniczy wpływ na skuteczność leczenia, a przy tym w stosunku do każdego chorego stosuje się indywidualny sposób leczenia, niedopuszczalne jest wprowadzanie jakichkolwiek modyfikacji sposobu leczenia czy dożywiania, a w szczególności stosowania „cudownych” diet (eliminacyjnych), które w dłuższym okresie prowadzą do wyniszczenia organizmu i nasilenia objawów chorobowych.

II.  Stosowane leczenie w NZJ

       Nieznane jest leczenie przyczynowe NZJ. Chorób z NZJ, a szczególnie Leśniowskiego-Crohna nie można wyleczyć ani farmakologicznie, ani za pomocą zabiegów chirurgicznych. Usunięcie zmienionego chorobowo fragmentu jelita nie wyklucza pojawienia się zmian zapalnych w innym odcinku przewodu pokarmowego. W przypadku WZJG całkowite usunięcie jelita grubego zahamowuje często również objawy pozajelitowe.

Strategie leczenia możemy podzielić na leczenie zachowawcze (farmakologiczne) i radykalne (chirurgiczne) oraz dopełniające (żywieniowe).

1. Leczenie farmakologiczne
Terapię można podzielić na dwie fazy:
 -  celem pierwszej remisja czyli doprowadzenie do ustąpienia objawów, poprawy jakości życia chorego oraz do
   wygojenia błony śluzowej jelita
 -  po uzyskaniu remisji następuje kolejny etap leczenia czyli jej utrzymanie, zapobieganie nawrotom choroby. Terapia ma
   ponadto na celu zapobieżenie powikłaniom choroby.


Podstawowe grupy leków stosowane w leczeniu chorób z grupy NZJ to:

Glikokortykosteroidy - najczęściej stosowana grupa leków u pacjentów NZJ. Ich działanie polega na silnym hamowaniu wczesnej i późnej fazy reakcji zapalnej. Nie zaleca się stosowania tych leków w terapii podtrzymującej remisję. Po udanym leczeniu indukującym remisję zaleca się stopniowe zmniejszanie dawkowania przez 2–3 miesiące aż do próby ich odstawienia.

Problemy:
- całkowite odstawienie tej grupy leków jest  u części chorych niemożliwe ze względu na zjawisko tzw. steroidozależności
- obserwowane u chorych jest też zjawisko steroidooporności polegające na niewystępowaniu efektu leczniczego


Aminosalicylany - to grupa leków najdłużej stosowana w leczeniu NZJ. W przypadku WZJG stosowane są zarówno w fazie zaostrzenia, jak i remisji. Mesalazyna zmniejsza ryzyko nawrotu u chorych na ChL-C, po wycięciu zmienionych zapalnie fragmentów jelita cienkiego.
Odrębnym wskazaniem do stosowania mesalazyny jest jej korzystne działanie zapobiegające rozwojowi raka jelita grubego u chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Ma też mniej działań niepożądanych niż sulfasalazyna (bóle brzucha, nudności, wymioty, brak apetytu, skórne objawy alergiczne, leukopenia).
Oba leki mogą być stosowane doustnie i doodbytniczo (tylko w przypadkach zajęcia procesem chorobowym odbytnicy i esicy ma to sens) w postaci wlewek doodbytniczych lub w postaci czopków.


Leki immunosupresyjne - stosuje się je w celu uzyskania remisji, a następnie utrzymania jej przez długi czas. W chorobie Leśniowskiego-Crohna powikłaną przetokami, po operacjach z dużym ryzykiem nawrotu choroby. Ponadto gdy leczenie glikosteroidami nie przynosi efektów (steroidooporność) lub próba ich odstawienia powoduje nasilenie dolegliwości (steroidozależność). W tych sytuacjach postępowaniem z wyboru jest zastosowanie leków immunosupresyjnych.

Problemy:
- początek działania po 8–12 tygodniach od początku stosowania
- supresja szpiku z leukopenią lub innymi zaburzeniami hematologicznymi
- toksyczność Cyklosporyny dla: nerek, wątroby i układu nerwowego; powoduje też wzrost ciśnienia tętniczego krwi


Leki przeciwbakteryjne, probiotyki i antybiotyki
Antybiotyki zalecane są w przypadku powikłań choroby Leśniowskiego-Crohna – ropni i innych zmian okołoodbytniczych przebiegających ze stanem zapalnym, megacolon toxicum, sepsy, zakażeń ran u pacjentów po operacjach jelit, zapalenia zbiornika jelitowego u pacjentów po wykonanej proktokolektomii. Zaleca się je również w przypadku nadmiernego rozrostu flory bakteryjnej w jelicie.
Probiotyki stosowane są dla przywrócenia równowagi biologicznej w świetle jelita.
Należy zaznaczyć, że leki z tej grupy nie są stosowane do leczenia samej choroby, ale jej powikłań.


Leki biologiczne
Dzięki postępom biologii molekularnej i inżynierii genetycznej, wprowadzono nową grupę leków, tak zwane leki biologiczne. Są to preparaty pozwalające na bezpośrednią ingerencję w proces zapalenia, gdyż są one najczęściej przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko cytokinom, receptorom cytokin lub przeciwko komórkom układu immunologicznego.
W leczeniu biologicznym choroby Leśniowskiego-Crohna wykorzystuje się przeciwciała monoklonalne pochodzące z żywych organizmów lub rekombinowane, które mają za zadanie zneutralizować działanie prozapalnych cytokin, zahamować funkcję białek adhezyjnych, limfocytów oraz pewnych czynników transkrypcyjnych. Podstawowe wskazania do stosowania preparatów biologicznych to terapia zarówno indukująca jak i podtrzymująca remisję u chorych, którzy cierpią na chorobę Crohna o ciężkim albo średnio ciężkim przebiegu i nie występuje u nich poprawa po zastosowaniu innych leków (do tej grupy należą chorzy steroidozależni i steroidooporni), pacjentów z przetokami utrzymującymi się mimo leczenia konwencjonalnego, a także chorych nietolerujących bądź mających przeciwwskazania do stosowania glikokortykosteroidów albo leków immunosupresyjnych.
Leczenie biologiczne może być stosowane u dorosłych i u dzieci. W terapii stosuje się przede wszystkim przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw TNF-alfa: infliksimab i adalimumab.

Problemy:
• uaktywnienie się pewnych chorób, takich jak gruźlica, stwardnienie rozsiane, chłoniaki, ujawnienie lub nasilenie objawów niewydolności krążenia
• reakcje poprzetoczeniowe zarówno pod postacią anafilaksji jak i choroby posurowiczej;
• możliwość indukcji chorób z autoagresji, gdyż w trakcie stosowania pojawiają się przeciwciała przeciwjądrowe i podwójnej nici DNA



2. Leczenie chirurgiczne
W ciężkich zaostrzeniach WZJG, pomimo stosowania leczenia farmakologicznego, niekiedy nie można zatrzymać postępu choroby. Gdy utrata krwi, elektrolitów i białka jest znaczna, koniecznym staje się wtedy wykonanie resekcji jelita grubego. Wykonuje się wówczas całkowite usunięcie całego jelita grubego, odbytu i odbytnicy z wytworzeniem ileostomii. Alternatywą dla zabiegu wyłonienia ileostomii jest wytworzenie zbiornika jelitowego J-pouch, dzięki któremu chorzy zachowują komfort życia. W przypadku pozostawienia fragmentów jelita grubego które nie są zajęte, choroba i tak pojawi się w nich. U dużej części pacjentów całkowite usunięcie jelita grubego zahamowuje również objawy pozajelitowe.
Wskazania do zabiegu operacyjnego w chorobie Leśniowskiego-Crohna można podzielić na nagłe oraz planowe.
Do wskazań nagłych należy perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność jelit czy ogniska zapalne np. guz lub naciek zapalny, ropień. W przypadku obecności ognisk zapalnych dąży się do ich usunięcia, co może wiązać się z resekcją fragmentu jelita, wytworzeniem zespolenia omijającego lub stomii. Resekcje jelita wykonywane są również w przypadku istotnych zwężeń jelita powodujących niedrożność.
Operacje w trybie planowym wykonuje się w przypadku stopniowo pojawiającego się ograniczenia drożności jelita, braku poprawy stanu chorego mimo zastosowanego w pełnym zakresie leczenia farmakologicznego, nawracających mimo terapii krwawień z przewodu pokarmowego, obecności przetok, które nie ulegają zamknięciu mimo leczenia zachowawczego, dużego ryzyka nowotworu jelita grubego (i innych) u pacjentów z chorobą trwającą wiele lat.

Poniższy film obrazuje metody leczenia operacyjnego w NZJ (IBD) w zależności od rodzaju choroby i stopnia owrzodzenia.

      W przypadku zabiegów resekcyjnych usunięcie zajętego fragmentu nie leczy choroby; uważa się, że konieczność reoperacji zachodzi w około 50% przypadków w ciągu 10 lat



3. Dieta i leczenie żywieniowe
     Dieta jest ważną częścią procesu leczniczego w trakcie leczenia i jest integralną jego częścią. Zalecenia dietetyczne różnią się w zależności od fazy choroby.

  •    Dieta w fazie remisji – obejmuje stosowanie diety lekkostrawnej z ograniczeniem błonnika i ograniczeniem mleka i jego przetworów, z uwagi na częste objawy jego nietolerancji. Wyeliminowanie lub ograniczenie spożycia produktów wzdymających, orzechów, owoców z drobnymi pestkami, produktów ciężkostrawnych, produktów bogatych w cukier, kawy i mocnej herbaty oraz napojów gazowanych, produktów smażonych, fastfoodów, często też owoców cytrusowych.
Dieta powinna być możliwie łatwo przyswajalna i urozmaicona oraz powinna dostarczać organizmowi wszystkie niezbędne substancje odżywcze. Posiłki powinny być małe objętościowo, (co najmniej 5 posiłków), a spożycie płynów nie mniej niż 1,5l na dobę.
Należy przy tym bacznie obserwować organizm i w razie niepokojących objawów wyeliminować produkt powodujący dolegliwości.

  •    Dieta w fazie zaostrzenia – w czasie zaostrzenia, wskutek nasilenia biegunki dochodzi do odwodnienia i wskutek utraty krwi do niedokrwistości. Towarzyszy temu także niedożywienie wskutek nadmiernej utraty białka i wzmożonego katabolizmu. U 25 – 80% chorych w fazie zaostrzenia stwierdza się objawy niedożywienia. Zalecane jest stosowanie diety bezresztkowej, stosowanej doustnie bądź bezpośrednio dojelitowo co przyspiesza odbudowę śluzówki uszkodzonego jelita. Dożylnie natomiast trzeba wyrównać stwierdzone niedobory wody, elektrolitów, białka i niekiedy krwi.


    Leczenie żywieniowe preparatami bezresztkowymi takimi jak Peptamen, Nutridrink, Peptisorb czy Modulen IBD ma na celu wprowadzenie chorego w remisję, a nie jak się powszechnie wydaje dożywianie lub odżywianie, przy czym jest ono równie skuteczne jak farmakologiczne, a przy tym nieobarczone ryzykiem działań niepożądanych.


       Zwracam uwagę i przypominam, iż w stosunku do każdego chorego stosuje się indywidualny sposób leczenia, a co za tym idzie według najpowszechniejszej zaakceptowanej strategii postępowania farmakologicznego (jest to tzw. strategia  step-up), włącza się coraz silniejsze leki, w zależności od postępującego w czasie nasilania się stanu zapalnego.
       Drugim sposobem, który uzyskuje coraz więcej zwolenników, choć nie jest w pełni zaakceptowany przez ekspertów i towarzystwa gastroenterologiczne, jest taktyka  top-down, polegająca na rozpoczynaniu terapii od leków najsilniej działających czyli  leków biologicznych. Podstawą tej strategii jest wygaszenie stanu zapalnego zaraz na początku choroby, przez co można uniknąć powikłań jelitowych i pozajelitowych.



     W poniższym linku przedstawiono informację rozszerzoną dotyczącą leczenia biologicznego choroby Crohna w przyjaznej formie pytania i odpowiedzi.

Leczenie biologiczne w NZJ - informacja rozszerzona